＜第170回臨時国会　2008年11月13日　総務委員会　4号＞

○塩川委員　日本共産党の塩川鉄也でございます。
　きょうは、公立病院及び産科、小児科、救急医療等への財政措置について質問をいたします。
　最初に公立病院の問題について伺いますが、大臣の所信、発言の中でも公立病院の改革のことが述べられております。また、総務省はことしの七月から、公立病院に関する財政措置のあり方等検討会を開催し、公立病院等についての財政措置についての議論が行われているわけであります。
　公立病院、自治体病院の位置づけそのものは、大臣もよく御承知のとおり、例えば地方公営企業決算の概況などでも、自治体病院は、地域の公的な基幹病院として、小児医療、救急医療などの不採算部門や、がん治療などの高度な医療、医療過疎地である山間僻地、離島における地域医療を担うなど、民間では採算性確保の上で困難な医療を担っている、こういう医療機関として位置づけられております。もともと、住民の福祉の保持、向上のために行っている不採算な事業も担うわけですから、適切に手当てをしなければ赤字になってまいります。
　そこでお尋ねするわけですが、この間、自治体病院の損益収支の状況を見ますと、経常損益が、平成十五年度に九百三十二億円、平成十六年度に千三百十七億円、十九年度には二千六億円と、一千億円、二千億円も超えてしまったわけですけれども、この赤字が増加傾向にあるのはなぜなのか、その点についてまずお伺いいたします。

○鳩山国務大臣　塩川先生御指摘のとおり、平成十九年度決算では、六百六十七事業体のうち四分の三が単年度の赤字である。これはフローですよね。そのフローの分が、今御指摘のように、年々急増して、ついに単年度でフローの赤字が二千億を超えた。どうも累積としては二兆円を超えたのではないかというふうに、非常に厳しい状況にあります。
　これは先生が既に御指摘をされましたように、公立病院は、要するに、採算がとれにくいところで採算のとれにくい医療をやるということなんでありましょう。僻地の医療、救急医療、あるいは高度先進医療等、非常に採算性の悪い、難しい医療を担ってきていることがまず原因として挙げられて、そこにいわゆる医師不足があって、診療科目の休止というのが行われる。たしか、正確な記憶ではありませんが、夕張の病院も、ほとんど何もできなかったところに今ボランティア的な形でお医者さんが見えて、随分、市民の健康が回復してきたという話も聞きましたけれども。それに加えて診療報酬の減額改定があったということがありまして、これがまた赤字要因にはなってくるわけでございます。
　職員数の削減などの医療提供体制の見直しとか、費用の削減、合理化もやっておるわけでございますけれども、まだそれに十分対応したものになっていない。つまり、医業費用の削減の方は、収入の減に比べればそれほど進んでいないということで、ますます悪化が進んでいるというのが現状認識でございます。

○塩川委員　大臣の御答弁にありましたように、採算のとれにくいところで採算がとれない事業を行っている、こういう点が当然赤字に反映をされる。加えて、医師不足というのは、この間の国のいわば過去の失政がツケ回しとしてこういう自治体病院にも影響が出ているという点でも、国の責任が大きいわけであります。
　そこで、このように赤字が拡大していく一方で、実際に、自治体病院に対する繰り入れ、一般会計など他会計からの繰り入れの金額がふえていない、どちらかというと微減になっている、これはどういう状況なのか、その点についてお伺いいたします。

○鳩山国務大臣　直営の公立病院というのは、これは大体特別会計で運営をしている地方公営企業ということになるんだろうと思いますが、一般会計からの繰り入れについては、地方公営企業法の規定によって一定の制限がある。例えば、過疎地の医療や救急医療など、能率的な経営を行ってもなお採算をとることが客観的に困難な経費、つまり、先ほどから経営悪化の原因になっているようなそうした事柄については、一般会計から繰り入れを認めることになっています。
　ですから、公立病院に赤字が発生した、では一般会計からそれを繰り入れて補てんするということは、法的にでしょうか、認められていないわけでございまして、病院施設の整備費の二分の一までは繰り入れていいというように、あらかじめ定められた、繰り入れていいものの基準があるわけでございまして、したがって、経営が悪化したら一般会計で埋めていいという原則がないものですから、悪化しても一般会計からの繰入金の増加は余り起きていない、こういうことでございます。

○塩川委員　大臣もお話しになりましたように、一定の制限はあるといっても、不採算部門などについては繰り入れができるということに当然なっているわけです。
　お話しされたように、不採算部門を抱えているわけですから、そこについて適切に繰り入れが行われていないのではないのか。私は、このように、繰り入れについて、自治体が繰り入れを行う際に、本来、繰り入れを行う上でもそのきっかけともなる交付税が適切に措置されていないのが、結果として繰り出し額、繰入額がふえないという形にあらわれているんじゃないのか。その点についての総務省としてのお考えをお聞きしたいんですが。

○久保政府参考人　先ほどの大臣の御答弁にも若干補足をさせていただきながらお答えをしたいと思いますけれども、平成十五年度と平成十九年度の損益収支の決算、これを比較してみますと、一般会計からの繰入金は四％減少しておりますけれども、一方で、公立病院の事業規模を示します医業収益、これも四・五％減少しているということでございますので、私どもといたしましては、一般会計からの繰り入れといったものはこの事業規模の縮小に見合った形をとっているのではないか、こう考えております。
　先ほど大臣が御答弁申し上げましたのは、一般会計がある意味では当然負担しなければいけないもの、これは地方公営企業法第十七条の二によって負担区分のルールがある、それに従って負担すべきものだということになっておりますけれども、現実には、これは委員御承知のように、それに見合ったような、一般会計から見たら繰り出しでしょうか、それがされていないケースもあろうかと思いますし、あるいはまた、最後はとにかく赤字を埋めなきゃいけないといった形で、それ以上に繰り出しをしているというか、でこぼこは多少あろうかと思いますが、傾向としては医業収益の減に、その繰り入れ、繰り出しでございますが、これも見合ったような形で減少しているのではないかというふうに理解をしております。

○塩川委員　お話がありましたように、結局、地方公共団体の体力が伴わない中で赤字が拡大をするということ自身に、医師不足の問題などはまさに国策の反映ですから、そういう結果として赤字が拡大するのに対して、本来は経営を維持するために、地域に必要な医療を提供するために地方公共団体が繰り入れをしようと思っても、それもできなくなってきているわけですから、それに伴って、当然のことながら、必要な需要を踏まえた地財計画もつくるし、見合った地方交付税の増額の措置が必要なんじゃないのか、そこを問うているんですけれども、大臣、いかがですか。

○久保政府参考人　もうこれも委員御案内のとおりの話になって恐縮でございますけれども、昨年の夏ぐらいから、公立病院のあり方自体をどう考えるべきなのかということで、公立病院の検討懇談会を設けまして、昨年の十二月の二十四日に公立病院改革ガイドラインというのをお示しいたしました。
　今年度中に改革プランというのをそれぞれの病院の事業体でつくっていただくということにしておりますが、そのガイドラインの中で、一番最後のところで、実は、予告といいますか、やっておりましたのが、交付税といっても一応、その額がふえるというわけでもございませんから、重点化すべきところ、そして、あるいは、多少薄目と言うと言葉はよくないんですけれども、配分の仕方をもう少し変えるべきなのではないか。例えば過疎地でありますとか、あるいはまた診療科目によってもそういう現象が起きているのかもしれないといったようなことをガイドラインでも指摘をさせていただきまして、それは今後検討していこうということにいたしました。
　ことしになりまして、たしか六月だったと思いますけれども、公立病院に関する財政措置のあり方等検討会というのを設けて、今申し上げました趣旨で検討していただいております。ことしじゅうに結論をいただきたい、こう思っております。

○塩川委員　久保局長のお話にありましたように、交付税がふえないので重点化を図る、配分を変える。交付税がふえないという前提でやりくりをするからこういう事態になるわけで、私どもは、適切な需要を見た場合にこの交付税の枠でいいのか、交付税のこの決まった枠の中でこっちをふやしてこっちは減らすとか、こういうやり方自身が問題なんじゃないのかという提起をしているわけです。
　その上で、今お話も出ました検討会の中で、やはり今地域でも大問題になっております周産期医療や小児医療、また救急医療について検討会の中でも議論が行われているわけです。
　そこで、検討会の資料にも出ておりますけれども、数字の確認をしたいんですが、周産期医療、小児医療、救急医療についての平成十九年度決算額で、一般会計の繰り出し金額と特別交付税の措置額を示していただけますか。

○久保政府参考人　平成十九年度決算におきます周産期医療、小児医療、救急医療に係る一般会計繰入金額と地方交付税特別交付税の措置額を申し上げます。
　まず、周産期医療でございますが、一般会計繰り出し金額八十七億円、特別交付税の措置額が三十八億円でございまして、四四％の措置ということになっております。
　次に、小児医療でございますが、一般会計の繰り出し金額が百六十九億円、特別交付税の措置額が六十九億円でございまして、四一％でございます。
　それから、救急医療でございますが、一般会計繰り出し金額が八百四十九億円、特別交付税措置額が二百四十四億円でございまして、二九％となっております。

○塩川委員　一般会計繰り出し額に対する交付税措置額が低いわけですが、この検討会の議論の中で、取りまとめを行っていく上での論点整理メモが出されております。そこで、産科、小児科、救急医療等に関する財政措置の充実の項目で、地方公共団体の一般会計からの繰り出し実績を踏まえ、周産期医療、小児医療及び救急医療に関する交付税措置額の水準について充実を図るよう検討すべきとあります。このように取り上げている理由は何なのか、お聞かせください。

○久保政府参考人　公立病院に関する財政措置のあり方等検討会における検討作業におきましては、論点整理に先立ちまして、地方公共団体からの意見募集でありますとか、公立病院関係者からの意見聴取を行っております。
　その結果、産科、小児科、救急医療などの分野に関する意見のほとんどは、これらの分野における財政措置の充実を求める、それで占められていたということでございます。
　このため、検討会の私ども事務局といたしまして、これらの分野に関する論点整理のたたき台を提示するに際しましては、地方公共団体からの主な意見の内容などを踏まえながら、産科、小児科につきましては、特に医師不足が深刻で、必要な医療体制を確保するための財政需要が想定されること、そして救急医療につきましては、救急の搬送件数が増加し、これに対応する体制整備が迫られる中で、救急医療に係る一般会計負担も増加していることを理由として、財政措置の充実が必要ではないかとの問題提起を行ったものでございます。
　あわせて、これらの分野におきましては、地方公共団体の一般会計からの繰り出し実績が、先ほど申し上げましたように、特別交付税措置額の水準を大幅に上回っているという状況にあることにつきましても御紹介をいたしまして、委員間の議論の参考としていただいたということでございます。

○塩川委員　大臣にお伺いします。
　東京新聞の報道でも、この検討会の議論を紹介する中で、検討会は、医師不足が深刻な産科や小児科、救命救急センターがある公立病院を抱える自治体に対する地方交付税の増額を政府に求めることで合意したとあるわけですが、地方交付税を増額する方向なのかという点について大臣のお考えをお聞かせください。

○鳩山国務大臣　基本は今、久保財政局長が御答弁申し上げたことに尽きるんだろうと思っておりまして、この検討会があって、要するに、採算性で割に合わない、そしてまた医師不足が目立つ過疎地、産科、小児科、救急部門等、今後の地方財政措置のあり方全般について有識者や公立病院関係者の方々に検討をお願いしておりまして、そこでは、一般会計からの繰り入れというのか繰り出しというのかわかりませんが、実態を踏まえ、財政措置の充実を図るべきであるという方向で議論が行われていると聞いておりまして、そういうことで、今月末に報告書が予定されておりますが、そうした中で地方財政対策すべてを総合的に見ていく中で、公立病院に関して、検討会報告に沿った形で、一般会計からの繰り入れに対する特別交付税措置の割合が少しでも高まるように努力していくことになるのかなと予測いたしております。

○塩川委員　周産期や小児、救急などは特別交付税措置があります。それをふやす方向かなというお話であったわけですが、あわせて、検討会の議論では、普通交付税の議論で、病床数については病床利用率に改めるという点が検討課題になっているわけですけれども、これについて、先ほどの東京新聞の報道では、引き続き検討とあるわけですが、この病床利用率についての議論、方向というのは、これはどういうことになるのでしょうか。

○久保政府参考人　病床利用率というのを何らかの形で反映させるべきではないかといった御意見が多いというふうには伺っておりますけれども、それでどういうふうにするとか、そういうことをまだ、方向性まで確実にこういう方向だということが固まっている、固まりつつあるということではまだないと理解しております。

○塩川委員　これは前も議論しましたが、病床利用率が低い原因として、医師が確保できない、医師不足、医師がいないことによって結局はベッドが埋まらないということが生まれるわけです。医師が確保できないのはまさに恒常的な状況になっている。国策として今までの医師抑制政策をとったのが反映しているわけですから、単純に病床利用率にすることによって実態に合ったものになるということではないということが前提で必要です。
　ですから、何か病床利用率を導入することによって浮いたお金をほかの方に回すんだという話であってはならない。先ほどの答弁にもありましたように、交付税がふえない中で、重点化を図る、配分を変える、そういうやり方ではなくて、やはりそもそも医師や病院に回すお金自身が少ないわけだから、それをふさわしく需要として見込んで、それに対して交付税措置を行うということが必要なわけです。
　そういう点でも、病院事業に交付税措置をしっかり増額ということで行うと同時に、そもそも大枠としての交付税について、大臣の所信の中のお話でも、一般財源の総額の確保ということを述べただけで、先日私が質問した際に、御答弁では、地方交付税が増額できるように全力で頑張ると述べておられたわけですが、その立場にお変わりはないと思いますけれども、いかがですか。

○鳩山国務大臣　地方の一般財源の総額の確保、総額の確保というのですから、増額とか倍増とか言っているわけではないので、これに大変苦労するような状況であるということは、先ほど申し上げましたように大変悲しいことでございます。
　私は、三位一体改革のときに、何で三位一体なのかなと。それは、地方も国も行政の効率化をする、あるいはスリム化をする、行政改革というのはふだんの健康管理のジョギングのようなもので、これは常にやらなければいけないことだと思うわけでございます。補助負担金を減額して、そして地方に税源を移すというのは本当にいいことだと思ったわけですが、三位一体改革というのは、三位一体というのはもともとニケアの宗教会議か何かで出てきた話だと思いますが、二つにもう一つつけて三にするのが好きだとして、そこになぜ交付税の問題が出てきて、五兆円、五・一兆円の減額になっていったのか。この復元が成っていない。このときの五兆円の減額が徹底的に響いて、今、塩川先生が問題にしておられるような病院のこと等にも響いていることは間違いありませんので、私は、地方交付税の復元に頑張っていきます。

○塩川委員　大いにその決意で御奮闘いただきたいと思っています。地財計画や交付税の総枠を変えないままで、その中のやりくりではもう済まなくなっているのだという点での交付税の復元、増額という立場での取り組みを強く求めるものです。
　最後に、国立病院への自治体の補助金支出の要件緩和の問題について質問します。
　ことしの三月に、地方財政再建促進特措法に基づき、地方公共団体が国等に寄附金等を支出できる場合の要件、手続を規定した地方財政再建促進特措法の施行令が改正されました。これまで、国立病院が自治体の求める救急医療体制などに参加した場合に、自治体からの寄附等が制限をされていた、今後は可能にするという改正なわけですが、その中身についてお伺いします。
　一つは、この中で、特別に医療の提供を行う場合と述べているものとは何なのか。もう一つ、通知の中でも紹介されていますが、どのような事例が想定をされているのか。その二点についてお答えいただけますか。

○久保政府参考人　御指摘のように、ただいまの政令改正によりまして、地方公共団体の要請に基づいて独立行政法人などが住民に対して特別に医療を提供する場合に、当該費用への寄附、補助等が可能となったわけでございます。
　この特別に医療を提供する場合ということでございますけれども、これは個々の具体的な事案に即して判断されるということになりますけれども、当該独立行政法人等が通常の業務の範囲として行う医療の提供を超えて医療を提供する場合でございまして、具体的には、地域住民に対して新たに実施される医療の提供、または従来の医療の提供が拡充された場合における当該拡充部分がこれに当たると考えております。
　そこで、地方公共団体に例示としてお示しをしておりますけれども、御紹介いたしますと、国立大学附属病院が、都道府県の策定する医療計画のもとで、新しく救急救命センターや周産期医療センターを設置して地域の救急医療等の提供を行う場合の補助とか土地の提供でありますとか、あるいは産婦人科医の不足によって分娩ができなくなった地域の医療を支援するために、国立大学附属病院が、それまで行っていなかった普通分娩を実施する場合の機器整備への助成あるいは機器の貸与といったことが考えられると思います。
　いずれにいたしましても、法令の規定の趣旨にのっとって、個々の具体的な事案に即して判断がなされると考えております。

○塩川委員　そこで、大臣にお伺いしますが、現場では、やはり国立病院ですから、独立行政法人の機構であればその機構として、本来国がしかるべき財政手当てをしなければいけない、そのもとで国民に対する医療提供が必要だと考えます。同時に、現状のもとでは、やはり国、地方を挙げて、必要な地域医療の提供のために努力をしなければいかぬ、そういう点で今回の措置につながったのだと思います。
　そこで、具体的な事例として、一般論としてお聞きしますけれども、一つは、二次救急、例えば、週七日ある場合に、現状では、かつて七日というのが三日しか今埋まっていないといったときに、週一回国立病院が参加をしています。地方公共団体がその国立病院に対して、今の週一回をぜひとも週二回にしてもらえないかという要請を行った場合に、地方公共団体が、ふやしたことに対して寄附を行おうと考えた際に、その寄附を行うことができるのか、国立病院側は地方公共団体から寄附を受け取ることができるのか。その点を確認させてください。

○鳩山国務大臣　一般的に、地方公共団体は、国や独法、国立大学法人、特殊法人に寄附を支出してはならない、当分の間というのがついておりますね。ですが、総務大臣の同意を得て支出できるということも書かれていますが、今先生の御指摘のように、国立病院が輪番に加わって、その県の二次救急医療体制の中で活躍をしてくれるというような条件であるならば、地方公共団体は必要に応じて寄附を行うことは認めるべきだと私は考えております。
　ただ、それにしても、国立病院機構というのは独法だと思いますが、国ができなくて地方公共団体がそれに寄附するというのは、医療政策としては何か情けないなという面は禁じ得ません。

○塩川委員　もう一点、具体的な事例で確認をしますが、この間、東京都で起きました妊産婦の方が亡くなるという悲しい事故、その際にも、出産前後の医療を担う周産期医療の体制の充実というのが求められております。その際に、総合周産期母子医療センター、同時に、二次医療圏などでつくる地域周産期母子医療センターというのがあります。
　その場合で、ある国立病院が、現状は地域周産期母子医療センターを受けている、それをいわば格上げするといいますか総合周産期母子医療センターにする、このことについて、地方公共団体側から要請があり、地域から総合に切りかえるのであれば必要な寄附行為などを行いたいといった場合には、この国立病院は地方公共団体の寄附を受けることは可能なのか。その点について確認をさせていただきます。

○鳩山国務大臣　地域周産期母子医療センターが総合周産期母子医療センターに格上げされるわけですから、これは規模も大きくなるんでしょう、それから技術的にも向上するんだろうかと思いますが、そういうような医療を提供するということであるならば、地方公共団体が国立病院機構に寄附をすることは可能だと思います。

○塩川委員　私の住んでおります埼玉県というのが、全国的に見ても周産期医療での整備がおくれている、総合が一つ、地域が五つという状況で、これを大いにふやしたいと県の方も考えております。しかし、受け皿となる医療機関の困難さもあるものですから、ここは皆さん、知恵を出して、必要な財政負担なども行って、しっかりとした整備を行っていくということで力を尽くしたいと思っています。
　大臣おっしゃるように、国がやっている医療の提供は国がしっかりと面倒を見なさいよ、そういうことを大いに要求していくと同時に、地方の自主的な取り組みについては、これをしっかりとサポートするという立場で御努力、ぜひ同意の方もお願いしたいということを要望して、質問を終わります。